Hidroxiureia 100 mg e 1000 mg para o tratamento de pacientes com doença falciforme com pelo menos 9 meses de idade / Hydroxyureia 100 mg and 1000 mg for the treatment of patients with sickle cell disease with hair less than 9 months old

INTRODUÇÃO: Atualmente, a hidroxiureia é disponibilizada no SUS como cápsula de 500 mg, entretanto, foram submetidas para a análise do Comitê de Medicamentos da Conitec duas demandas para a incorporação desse medicamento nas formas farmacêuticas de comprimidos de 100 e 100 mg, o que motivou a elaboração desse relatório técnico. A primeira demanda partiu do grupo de especialistas que participam do processo de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Doença Falciforme (PCDTDF). Para essa primeira demanda, o objetivo foi analisar somente o impacto orçamentário de uma possível incorporação da hidroxiureia nas concentrações de 100 e 1000 mg para o tratamento de indivíduos com pelo menos 9 meses de idade. A análise apenas do impacto orçamentário foi realizada porque o referido grupo elaborador do PCDTDF também solicitou a avaliação da ampliação de uso da hidroxiureia para todas as crianças entre 9 meses e 2 anos de idade independentemente de critérios de inclusão, que hoje é a regra para o fornecimento de hidroxiureia nesta

Hidroxiureia para o tratamento de pacientes com doença falciforme (SS, Sbeta0 e SD Punjab), entre 9 e 24 meses de idade, sem sintomas e complicações / Hydroxyureia for the treatment of patients with sickle cell disease (SS, Sbeta0 and SD Punjab), between 9 and 24 months of age, without symptoms and complications

INTRODUÇÃO: As manifestações clínicas da doença falciforme (DF) estão relacionadas à anemia hemolítica e aos efeitos da falcização intravascular repetida, resultando em vasooclusão e lesão isquêmica, além de morbidade e mortalidade consideráveis em idade precoce. Atualmente, a hidroxiureia é o padrão de tratamento para prevenir crises de dor vasoclusivas na DF, sendo recomendada para crianças entre 9 e 24 meses de idade, quando apresentam determinados sintomas ou complicações. Considerando que o uso precoce desta tecnologia (antes de 2 anos de idade) pode evitar o comprometimento a longo prazo relacionados à evolução da DF, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia, efetividade, segurança, bem como evidências econômicas relacionadas ao uso de hidroxiureia para o tratamento de indivíduos com doença falciforme (SS, Sbeta0 e SD Punjab) entre 9 e 24 meses de idade, independentemente de sintomas e complicações. PERGUNTA: O uso de h

Palivizumab en niños nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por virus sincitial respiratorio / Palivizumab in children born at 35 weeks or less of gestation and children under 6 months of age at the beginning of the season at risk for respiratory syncytial virus infection

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R se realizó a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud (DGIESP / MINSA); la cual motivó la formulación de una pregunta PICO conjuntamente con representantes tanto de la Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral de la DGIESP como del Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud (CETS) del Instituto Nacional de Salud. La pregunta PICO formulada fue la siguiente: P: pacientes pediátricos con alto riesgo de enfermedad por virus sincitial respiratorio (VSR); I: palivizumab; C: placebo o no administración; O: mortalidad, hospitalización por VSR, eventos adversos y calidad de vida. Para la presente evaluación, se consideró la primera categoría de alto riesgo de la ficha técnica DIGEMID, que corresponde a la población de recién nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por VSR. No se consideró población pediátrica con comorbilidades asociadas, como enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Emicizumabe para o tratamento profilático de pacientes de até 12 anos de idade com hemofilia A, moderada ou grave, sem inibidores do Fator VIII / Emicizumab for the prophylactic treatment of patients up to 12 years of age with moderate or severe hemophilia A without Factor VIII inhibitors

INTRODUÇÃO: A hemofilia A (HA) é uma doença congênita ligada ao cromossomo X caracterizada pela disfunção ou diminuição da produção do FVIII. Tal deficiência está associada com sangramentos das articulações, músculos, tecidos moles, tórax ou intracranianos. Pode ser classificada em grave, moderada e leve. Até 2020, no Brasil, havia 10.984 PcHA (98,5% no sexo masculino), mais presente em indivíduos com mais de 20 anos de idade (69,22%) do que entre menores de 19 anos (30,77%). A forma grave compreende 39,20% das PcHA. Para o tratamento de PcHA sem inibidores, priorizase o uso de FVIIIr (recombinante), mas o FVIIIp (plasmático) também está disponível no SUS. Existem diferentes FVIIIr disponíveis para uso profilático, que requerem infusões intravenosas administradas pelos próprios pacientes ou cuidadores, no ambiente doméstico. Um tratamento adequado na infância pode ajudar a prevenir complicações, evitando problemas com o acesso venoso e permitindo o tratamento precoce, antes do primeiro sangramento. PERGUN

Vacina Pneumocócica Conjugada 13-valente para imunização de crianças de até cinco anos de idade contra doença pneumocócica invasiva e pneumonia / 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for immunization of children up to five years of age against disease invasive pneumococcal and pneumonia

INTRODUÇÃO: A doença pneumocócica invasiva (DPI) e pneumonia, causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae, são caracterizadas pela gravidade do quadro clínico do paciente e podem conduzi-lo à hospitalização, ou até mesmo a óbito. Verifica-se que a melhor forma de prevenção a patologias pneumocócicas ocorre através da vacinação (direta e indireta) e sua eficácia na proteção contra o pneumococo. No Brasil, atualmente, são registradas três vacinas pneumocócicas disponíveis: a vacina pneumocócica polissacarídica PPV23 e as vacinas pneumocócica conjugadas PCV10 e PCV13, sendo esta última disponibilizada até o momento apenas para pacientes, acima de 5 anos de idade de risco gravíssimo, nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais ­ CRIE. Nesse sentido está sendo solicitada a ampliação de uso para crianças até 5 anos de idade atendidas no SUS. Pergunta: A vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13) é mais eficaz e segura em comparação à vacina pneumocócica conjugada 10-valente (PCV10) na prevenção da doença pneumocócica invasiva (DPI) e pneumonia por qualquer sorotipo, em crianças até 5 a

Monitoramento do horizonte tecnológico: Nusinersena para Atrofia Muscular Espinhal 5q tipo 1 / Technological horizon monitoring: Nusinersen for Spinal Muscular Atrophy 5q type 1

OBJETIVO: Monitorar a implementação, utilização, custo do tratamento e impacto orçamentário do nusinersena para atrofia muscular espinhal (AME) 5q tipo I no SUS. HISTÓRICO DA INCORPORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO: -Demanda de incorporação de origem externa, solicitada pela Biogen. -Incorporação em abril de 2019, condicionada à reavaliação em três anos após a implementação da tecnologia no SUS (Relatório de recomendação da Conitec nº 449 e Portaria de incorporação SCTIE/MS nº 24, de 24 de abril de 2019). -Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas publicado pela Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 15, de 22 de outubro de 2019. -Inclusão do procedimento no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS pela Portaria SAES/MS nº 1.232, de 22 de outubro de 2019. -Primeiro registro de dispensação da tecnologia no SUS em dezembro de 2019. MÉTODO: Estudo de coorte aberta retrospectiva, realizado com dados de mundo real de dispensação nacionais, referentes ao período de dezembro de 2019 (início da dispensação do medicamento) a dezembro de 2022. Os dados de utilização foram extraídos da Sala Aberta de Inteligência em Saúde (Sabeis), que é originado do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Os preços unitários dos medicamentos foram consultados na base do Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO NO SUS: Do primeiro registro, em dezembro de 2019, até dezembro de 2022 foram atendidos 306 usuários. Desses, 72% estavam ativos no tratamento no último ano observado. Na primeira dispensação, os indivíduos eram mais frequentemente do sexo masculino (55%), com menos de dois anos de idade (70%) e residiam na região nordeste (36%). PREÇO DE AQUISIÇÃO OBSERVADO: Foram identificados três registros de compras federais do nusinersena no período avaliado. A primeira aquisição com preço unitário de R$ 159 mil e a segunda e terceira por R$ 160 mil. CUSTO ANUAL DO TRATAMENTO: Considerando o preço de aquisição observado e a posologia do medicamento, o custo esperado para o primeiro ano de tratamento, por usuário, foi R$ 960 mil, incluindo as doses de ataque (0, 14, 28 dias + intervalo de 30 dias) e as doses de manutenção (quadrimestrais). Já no segundo ano de tratamento, só com as doses de manutenção (quadrimestrais), o custo anual esperado, por usuário, foi R$ 480 mil. IMPACTO ORÇAMENTÁRIO OBSERVADO: Estimou-se que o impacto orçamentário observado para o medicamento nusinersena para AME 5q tipo 1 no SUS foi de R$ 80,7 milhões no primeiro ano (12/2019 a 11/2020) para atender 132 usuários com 505 frascos-ampola, R$ 94,9 milhões no segundo ano (12/2020 a 11/2021) para atender 183 usuários com 593 frascos-ampola e R$ 101,8 milhões no terceiro ano (12/2021 a 11/2022) para atender 216 usuários com 636 frascos-ampola. Os valores observados foram inferiores aos estimados no relatório de recomendação, incluindo quantidade de usuários, de frascos-ampola e do preço do medicamento.(AU)

Teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca / IgG deaminated antigliadin test for children aged 2 years or older with suspected celiac disease

INTRODUÇÃO: A Doença Celíaca (DC) é uma doença autoimune crônica do intestino delgado caracterizada por intolerância permanente ao glúten. A sua prevalência global é de aproximadamente 1%. No Brasil, essa prevalência foi relatada em cerca de 0,54% em crianças (1-14 anos). O rastreamento por sorologia associado à confirmação por biópsia duodenal é padrão ouro para o diagnóstico em adultos e em crianças, mas a biópsia precisa ser bem indicada na prática pediátrica por ser um procedimento invasivo e potencialmente de alto risco. Os testes sorológicos para detectar anticorpos IgA são comumente utilizados, porém indivíduos com deficiência de IgA não podem ser diagnosticados/rastreados por esses testes, justamente porque apresentam déficit na síntese de todas as imunoglobulinas do tipo A. Uma alternativa de triagem para esses indivíduos, bem como para os menores de 2 anos, é a dosagem sérica dos anticorpos IgG, como o teste antigliadina deaminada IgG. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG para triagem é mais acurado e custo-efetivo em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca e crianças menores de dois anos quando comparado à triagem com antitransglutaminase IgA e confirmação por biópsia de duodeno por via endoscópica (endoscopia digestiva alta + biópsia)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Este relatório incluiu oito estudos que avaliaram se o uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG é mais acurado em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca de qualquer idade e crianças menores de dois anos quando comparado à biópsia de duodeno por via endoscópica para diagnóstico da doença celíaca. Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, para as análises da acurácia obtidas por meio da sensibilidade e especificidades combinadas, destaca-se a boa especificidade do teste antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 - 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Estes achados mostram que a adição do teste antigliadina deaminada IgG pode melhorar a acurácia diagnóstica da detecção de DC em crianças menores de dois anos de idade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Conduziu-se análise de custo-efetividade para comparar os testes diagnósticos com base em suas efetividades e seus custos, por meio da razão de custoefetividade incremental (RCEI). Considerando-se as diferenças observadas no desempenho do teste para crianças menores de dois anos e indivíduos com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca, foram propostas duas árvores de decisão. No caso de indivíduos com deficiência de IgA, a realização de teste antigliadina deaminada associada à EDA com biópsia, comparada à antigliadina deaminada isolada resultaria em razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 108,17 por biópsia evitada. Para a comparação entre antigliadina deaminada isolada e EDA com biópsia, a RCEI seria de R$ 2.063,16 por biópsia evitada. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Considerando a população elegível total e suspeita de doença celíaca, o cenário alternativo 01 (market share variando de 30% a 50%) provocaria uma economia de R$ 30.671.133,25, no caso da incorporação do teste antigliadina em substituição aos testes atuais. Já o cenário alternativo 02 (market share de 50% a 70%) de substituição dos testes atuais pelo teste da antigliadina provocaria também economia de R$ 46.018.687,48. Já no cenário em que o teste antigliadina seja adicionado aos testes atuais, ao invés de substituí-los, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de R$ 14.410.515,92. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, destaca-se a boa especificidade do teste de antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 ­ 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste de antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Para a população de indivíduos com deficiência de IgA, a sensibilidade combinada foi de 76,7% (IC 95%: 54,7% a 90,0%) e a especificidade de 73,3% (IC 95%: 60,6% a 83,0%). A taxa de falsos positivos global correspondeu a 26,7% (IC 95%: 17,0% a 39,4%). Contudo, os achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os estudos primários incluídos foram considerados de qualidade metodológica baixa e muito baixa qualidade da evidência. Um dos estudos incluídos neste relatório é uma revisão sistemática cujo divergiu do encontrado na meta-análise feita pelo grupo elaborador. Enquanto a sensibilidade para o teste antigliadina deaminada IgG em relação à biópsia duodenal foram de 0,96 (IC 95% 0,91 a 0,98) na revisão sistemática, a metaanálise deste relatório teve como resultado 0,48 (IC de 95%: 0,23 a 0,97). Essa divergência está relacionada ao ponto de corte utilizado para a inclusão dos estudos nas metaanálises. Em relação à confiança nos resultados da revisão sistemática em questão, os resultados estão associados a uma baixa confiabilidade. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas com deficiência de IgA por considerar que os testes atualmente disponíveis no SUS já atendem satisfatoriamente a população. Ademais, a recomendação inicial foi favorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas menores de 2 anos de idade por evitar as hospitalizações necessárias para realização de endoscopia digestiva alta nessa população. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 18 contribuições, sendo cinco pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 13 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Em relação às contribuições de cunho técnico-científico, quatro concordaram que o teste antigliadina deaminada IgG deve ser incorporado ao SUS e uma não concordou. A Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil (FENACELBRA) se manifestou contrária à recomendação de incorporação do teste diagnóstico e a favor de seguir a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN), que sugere que seja realizada a dosagem de IgA total e antitransglutaminase IgA (antitTG) enquanto o paciente estiver consumindo glúten diariamente por cerca de 2 a 3 meses. No caso de crianças com concentração de IgA baixa, a contribuição indicou a necessidade de uma das seguintes sorologias IgG: antigliadina deaminada IgG, antiendomísio IgG ou antitransglutaminase IgG. Um participante foi contrário à premissa de que o resultado para o teste antigliadina deaminada IgG positivo deveria substituir a endoscopia e biópsia, o que foi corroborado por um especialista que participou do grupo elaborador. Dessa forma, uma avaliação econômica e análise de impacto orçamentário adicional foram realizadas com o objetivo de avaliar o impacto dessa premissa. A AE resultou numa RCEI custo-efetiva (R$ 1.254 por QALY ganho) e a AIO resultou em impacto orçamentário positivo de R$ 17.460.094 ao longo de cinco anos. Quanto às contribuições referentes ao formulário de experiência ou opinião, todos foram favoráveis à incorporação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, porque, para essa população, o teste anti-gliadina tem alta acurácia diagnóstica, enquanto para os deficientes de IgA a acurácia diagnóstica foi considerada moderada e de impacto clínico incerto. O teste anti-gliadina deaminada IgG para crianças de até 2 anos de idade deverá ser incorporado conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 811 / 2023. DECISÃO: ncorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 195, em 18 de abril de 2023.

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en pediatría: serie de casos en servicios públicos de salud de Neuquén / Multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19 in children: case series in Neuquén public health services

INTRODUCCIÓN: Durante la pandemia por SARS-CoV-2 se reportaron casos de un síndrome de inflamación multisistémica similar a la enfermedad de Kawasaki con antecedente de infección reciente o contacto con casos de COVID-19, generando una relación temporal con dicha enfermedad (SIM-C). El objetivo de este trabajo fue caracterizar los aspectos clínicos y epidemiológicos de los casos de SIM-C en menores de 18 años. MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo de casos de SIM-C en menores de 18 años asistidos entre marzo de 2020 y junio de 2022 en el sistema público de la provincia de Neuquén. RESULTADOS: Serie de casos: Se incluyó a 9 pacientes con SIM-C: 55,5% de sexo femenino, con una media de edad de 6,1 años. El 77,7% de los casos de COVID-19 fueron confirmados por nexo epidemiológico. Todos los pacientes presentaron fiebre previa a la internación, el 88,8% tuvo manifestaciones mucocutáneas y compromiso abdominal. Otras manifestaciones frecuentes fueron compromiso ocular y edema de manos. El 33,3% de los pacientes requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Solo 1 necesitó asistencia respiratoria mecánica por 48 horas por shock. Todos los pacientes fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) 2 g/kg, y 3 pacientes recibieron corticoterapia. No hubo fallecimientos ni complicaciones en el seguimiento. DISCUSIÓN: Aunque el pronóstico es favorable, se sugiere realizar estudios que monitoreen los efectos a largo plazo de SIM-C.

Eficacia y seguridad del sistema de rehabilitación intensiva dinámica con traje terapéutico en pacientes pediátricos con daño neurológico central / Efficacy and safety of the dynamic intensive rehabilitation system with a therapeutic suit in pediatric patients with central neurological damage

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias. aprobada mediante Resoluc én del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación Nr 111-IETSI-ESSALUD-2021. se ha elaborado el presente dictamen. el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad del sistema de rehabilitación intensiva dinámica con traje terapéutico en pacientes pediátricos con daño neurológico central. De este moco. la Dra. Jeanette Borja Arroyo. especialista en medicina física y rehabilitación del Servicio de Rehabilitación Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM). siguiendo la Directiva N° 001-IETSI-ESSALUD2018. envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de inclusión del sistema de rehabilitación mediante protocolo Pediasuit en el petitorio de Dispositivos Médicos de EsSaiud. ASPECTOS GENERALES Las lesiones del sistema nervioso central causan una amplia gama de manifestaciones clínicas que varían de acuerdo con la ubicación y la gravedad del daño neuronal y del tejido conectivo circundante (Popovió & Sinkjr. 2013). Específicamente, la zona de la lesión focalizada en áreas motoras se relaciona con una interrupción del haz de axones dentro del sistema nervioso central o un nervio periférico que se manifiesta con la perdida de movilidad y sensibilidad de un grupo muscular (Popovió & Sinkjr, 2013). Uno de los desórdenes más comunes causado por una lesión en la corteza motora cerebral es la parálisis cerebral (PC). que se produce por la interacción de diversos factores o eventos que ocurren en el periodo prenatal, durante el parto, periodo posnatal o en los primeros años de vida, e impiden el desarrollo adecuado de la morfología cerebral. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica amplia y exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad del sistema de rehabilitación intensiva dinámica con traje terapéutico en pacientes pediátricos con daño neurológico central. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library. Web of Science y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS). evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la C,anadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). el Scottish Medicines Consortium (SMC). la Haute Authorité de Santé (HAS). el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) yen la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologias en Salud de las Américas (BRISA). y en las principales instituciones o sociedades especializadas en Fisioterapia: la Chartered Society of Physiotherapy. y la American Physical Therapy Association Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos. -(motor function OR functionality OR functioning) AND (suit OR Pediasuit OR Therasuit OR Adeirsuit OR Modified suit OR Neurosuit OR Penguin suit OR Bungy suit)'. revisando en :as diez primeras páginas de resultados. a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido no identificadas durante la búsqueda en las cases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente. serealizó una búsqueda manual en ClinicalTnals.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta el 11 de julio de 2022 y la selección de evidencia. seidentificaron. dos GPC (NICE. 2012: Jackman et al.. 2021) y un ECA (Alagesan et al.. 2010). los cuales fueron considerados para su inclusión en el presente documento. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso del sistema de rehabilitación intensiva dinámica con traje terapéutico en pacientes pediátricos con daño neurológico central Se recomienda a los especialistas que, en caso de identificar nueva evidencia que responda a la población de la PICO de interés, envíen sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 001-IETSI-ESSALUD-2018.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos / Human immunoglobulin for the treatment of autoimmune encephalitis in pediatric patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune (EA); I: inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: corticosteroides; O: mejoría clínica, recaídas y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La EA comprende un grupo heterogéneo de trastornos en los que el sistema inmunitario del huésped se dirige a los antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Sus manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. Los autoanticuerpos relacionados con la EA incluyen NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las terapias de primera línea incluyen corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados extraído del plasma humano. Su mecanismo de acción en la modulación inmune se relacionaría con alteraciones en la función de receptores en leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. Para la EA se sugiere emplear 2 g/kg durante 2-5 días, o 1-2 g/kg durante 1-2 días en forma de ciclos mensuales para casos severos, en quienes se deba iniciar inmunoterapia prolongada (3-12 meses). Eventos adversos frecuentes incluyen cefalea, escalofríos y fiebre, náuseas, hipotensión leve o hipertensión, y artralgias leves. IVIg no cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para EA. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes y tres con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, Newcastle-Ottawa para para estudios no aleatorizados, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó una RS, una ETS y una GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. Mejoría clínica: (probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno [mRS 0-2]): El uso aislado de corticosteroides o IVIg no incrementó la probabilidad de alcanzar mejoría clínica a los 12 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR (solo corticosteroides: odds ratio [OR]: 0.61; IC 95%: 0.22-1.65; solo IVIg: OR: 0.46: IC 95%: 0.13- 1.50). El uso combinado de corticosteroides e IVIg fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses (OR: 0.37; IC 95%: 0.15-0.91; p=0.03). Recaídas a los 24 meses: Las recaídas posteriores a los 24 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos antiNMDAR no estuvieron asociadas al uso de corticosteroides (OR: 0.86; IC 95%; 0.34-2.10), IVIg (OR: 1.36; IC 95%: 0.33-10.92), ni al uso combinado de ambas terapias (OR: 1.16; IC 95%; 0.55-2.42). Evaluaciones de tecnología sanitaria: Una ETS desarrollada en el año 2017 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg al 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune, sin hacer referencia explícita a la población pediátrica. Recomendaciones en GPC: Una GPC de la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) basada en un consenso de expertos recomienda el uso de corticosteroides + IVIg en niños con enfermedad grave o que no muestren mejoría después de una semana de haber recibido corticosteroides. Evaluación de la calidad metodológica: La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración. CONCLUSIONES: La evidencia que responde a la pregunta de investigación fue limitada y procedió de un metaanálisis de estudios no exclusivos en población pediátrica (46.3% de niños) y enfocada únicamente en encefalitis pediátrica por anticuerpos anti-NMDAR. La única GPC incluida correspondió a un consenso de expertos. El uso de solo IVIg o solo corticosteroides no se asoció con mayor probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno a los 12 meses (puntaje 0 a 2 en la escala Rankin modificada) en niños con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR. La combinación de IVIg + corticosteroides fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses. El uso de IVIg o corticosteroides, solos o en combinación, no se asoció con una reducción de recaídas a los 24 meses. Una ETS desarrollada por DIGEMID (2017) concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune. Las GPC de la la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) recomienda corticosteroides intravenosos como primera línea. En casos de enfermedad grave o que no responde al uso de corticosteroides intravenosos por una semana, se recomienda la combinación de corticosteroides intravenosos más IVIg o plasmaféresis. La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración.

Hidrolizada con alto contenido de trigliceridos de cadena media en pacientes pediátricos con linfangiectasia intestinal primaria y alergia a la leche de vaca / Hydrolyzed with high content of medium chain triglycerides in pediatric patients with primary intestinal lymphangiectasia and allergy to cow's milk

ANTECEDENTES En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la fórmula extensamente hidrolizada con alto contenido de triglicéridos de cadena media en pacientes pediátricos con linfangiectasia intestinal primaria y alergia a la leche de vaca. Así, el Dr. Marco Antonio Morales Acosta, médico especialista en Pediatría del Servicio de Pediatría Especializada del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la Red Prestacional Rebagliati, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI la solicitud de uso fuera del petitorio del producto fórmula extensamente hidrolizada alta en triglicéridos de cadena media. ASPECTOS GENERALES La linfangiectasia intestinal primaria (LIP) es una enfermedad poco frecuente caracterizada por una dilatación de los vasos linfáticos de la mucosa o submucosa del intestino delgado. Debido a la estasis y, finalmente, a la rotura de los vasos linfáticos, el líquido linfático, rico en albúmina y otras proteínas, se filtra hacia el tracto gastrointestinal (Brownell and Piccoli 2021). La LIP afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y generalmente se diagnostica antes de los 3 años de edad. El síntoma principal es el edema predominantemente bilateral de miembros inferiores relacionado con la gastroenteropatía perdedora de proteínas. También puede haber fatiga, dolor abdominal, pérdida de peso, incapacidad para aumentar de peso, retraso del crecimiento en los niños, diarrea moderada, deficiencias de vitaminas liposolubles debido a malabsorción, o deficiencia de hierro con anemia moderada (Brownell and Piccoli 2021; Orphanet 2021). La etiología y la prevalencia de la LIP es desconocida. En todo el mundo, se han notificado menos de 500 casos (Orphanet 2021). Su diagnóstico se confirma por la observación endoscópica de los vasos linfáticos intestinales dilatados con la correspondiente histología de las muestras de biopsia intestinal (Orphanet 2021). Y los objetivos del tratamiento incluyen maximizar el estado nutricional y la calidad de vida de los pacientes, mediante la reducción de los síntomas y de las secuelas. El pilar de la terapia dietética es una dieta baja en grasas, alta en proteínas y alta en triglicéridos de cadena media (TCM) (Brownell and Piccoli 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorporacáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en nutrición en pediatría como la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN), la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). De manera adicional, se hizo una búsqueda en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.qov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/) para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados. Las estrategias de búsqueda para identificar la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se encuentran en las Tabla 1, 2 y 3 del Material Suplementario. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA: En la presente evaluación no se identificaron guías, consensos de expertos o estudios que ayudaran a responder la pregunta PICO establecida en este dictamen. En ese sentido la evaluación se centró en la evidencia descrita previamente por el IETSI para el uso de la FEH en niños con APLV y la fórmula con alto contenido de TCM en niños con LIP, la plausibilidad biológica de la eficacia de la intervención de interés, y la opinión de los expertos de EsSalud. CONCLUSIONES: Por todo lo expuesto, el IETSI recomienda el uso de la fórmula extensamente hidrolizada con alto contenido de TCM en pacientes pediátricos con LIP y alergia la leche de vaca. Dado que actualmente el producto farmacéutico fórmula extensamente hidrolizada con alto contenido de triglicéridos de cadena media no cuenta con registro sanitario en el mercado peruano; de requerirse la autorización de este producto farmacéutico se recomienda seguir el procedimiento TUPA 118 "Autorización excepcional para la importación y uso de productos farmacéuticos, dispositivos médicos o productos sanitarios para la prevención y tratamiento individual" en el marco de lo establecido en el artículo 16 de la Ley N° 29459 "Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios".

Intervenciones para aumentar la adherencia a la suplementación de hierro en menores de 5 años / Interventions to increase adherence to Hierro supplementation for children under 5 years old

INTRODUCCIÓN: La anemia se define como una reducción de la hemoglobina por debajo del rango de normalidad, lo cual dependerá del sexo, la edad y la altitud a la que se encuentre la persona. Al 2011, a nivel mundial se documentó una prevalencia promedio del 43% en niños menores de 5 años (1). Existen diversas causas por las que se origina la anemia; siendo la causa más común la deficiencia de hierro (2). La anemia por deficiencia de hierro acarrea diversas consecuencias dado que el hierro es esencial para el funcionamiento y el metabolismo de las neuronas. Un estudio evidenció una afectación del desarrollo psicomotor en aquellos niños que padecían anemia por deficiencia de hierro (3). También se ha documentado una asociación entre la deficiencia de hierro y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (4). Sin duda estas consecuencias a nivel individual impactan el desarrollo del país. Un estudio realizado en Perú demostró que el costo per cápita por la pérdida cognitiva asociada a la anemia es de s/. 44,38, lo que equivale al 0,33% del PBI per cápita. En ese sentido, prevenir la anemia en esta población es de suma importancia. En el año 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó un documento en el cual se establecen estrategias para prevenir la anemia por deficiencia de hierro; considerando así los siguientes enfoques: alimentación (mejoramiento de la dieta, fortificación de alimentos) y suplementación con hierro (6). En el año 2016, la OMS publicó una guía global basada en evidencia, en la cual recomienda la administración diaria preventiva de suplementos de hierro durante tres meses consecutivos en un año en áreas donde la prevalencia de anemia es por encima del 40%. Adicionalmente, se menciona que en caso la prevalencia de anemia sea entre 20 y 40%, se pueden ser considerados esquemas intermitentes. En tanto, si el niño es diagnosticado con anemia, la Guía indica que se deben seguir las pautas nacionales para el tratamiento respectivo (7). OBJETIVOS: Objetivo general: Evaluar las evidencias existentes sobre las estrategias de intervención para aumentar la adherencia a la suplementación de hierro en menores de 5 años. Objetivos específicos: Realizar una búsqueda sistemática de la evidencia en diversas bases electrónicas considerando los criterios de elegibilidad. Sintetizar los hallazgos a partir de los estudios seleccionados. METODOLOGÍA: La presente revisión ha seguido la guía para reportar revisiones sistemáticas de "Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis" (PRISMA) y ha sido elaborada en el marco de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica nacional para el manejo de anemia por deficiencia de hierro. RESULTADOS: Se identificaron 842 registros para realizar la lectura de títulos y resúmenes. Se excluyeron 129 registros duplicados y quedaron 713, de estos, 3 fueron seleccionados para la revisión a texto completo. Finalmente, dos de ellos fueron excluidos, uno porque no se encontró y otro porque no se diseñó una intervención específica para mejorar la adherencia de un suplemento, sino se compararon dos tipos de suplementos. CONCLUSIONES: Se identificó un solo estudio, probablemente, debido a la complejidad para evaluar la adherencia a la suplementación en niños. El estudio identificado fue de tipo controlado aleatorizado y realizó una evaluación del uso de recordatorio por mensajes de texto dirigidos a cuidadores para mejorar la adherencia a la suplementación con sobres de micronutrientes en niños entre 6 y 12 meses. Se encontró que el uso de los recordatorios por mensajes de texto tiene un efecto sobre la mejora de la adherencia a la suplementación con sobres de micronutrientes. Adicionalmente, se pudo evidenciar que este tipo de intervención también produce una reducción de la prevalencia de anemia.

Uso de loperamida en pacientes pediátricos con falla intestinal por síndrome de intestino corto / Use of loperamide in pediatric patients with intestinal failure due to short bowel syndrome

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realizó en el marco de la Guía de Práctica Clínica para pacientes pediátricos con falla intestinal; la pregunta PICO fue la siguiente: P: pacientes de 0-18 años con falla intestinal por síndrome de intestino corto; I: loperamida; C: no uso de loperamida o uso de otros antidiarreicos; O: reducción del débito del estoma, eventos adversos, sobrecrecimiento bacteriano. a) Cuadro clínico: La falla intestinal es la reducción de la función intestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de nutrientes y/o agua y electrolitos, requiriendo suplementación intravenosa para mantener la salud y/o crecimiento. El síndrome de intestino corto (SIC) es la principal causa de falla intestinal. En pacientes pediátricos, las causas más comunes de SIC incluyen enterocolitis necrotizante, gastrosquisis, vólvulo intestinal, atresia intestinal, íleo meconial complicado y aganglionosis. La incidencia global de SIC es aproximadamente 24,5 por 100.000 nacidos vivos por año. Las consecuencias relacionadas con el SIC incluyen diarrea, enfermedad hepática asociada a falla intestinal, colelitiasis, nefropatía por oxalatos, y acidosis d-láctica. La diarrea tiende a ser el síntoma más debilitante y suele producirse por un aumento de la motilidad intestinal, hipersecreción gástrica, disminución de la reserva de sales biliares, reducción de los mecanismos de retroalimentación de hormonas intestinales, y sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado. b) Tecnología sanitaria: Loperamida es un derivado de la fenilpiperidina con acción agonista de los receptores opioides µ. Ejerce su acción antidiarreica sobre los receptores opioides intestinales ralentizando el tránsito intestinal mediante la reducción de la actividad muscular circular y longitudinal. Asimismo, puede ayudar a disminuir las secreciones ácidas gástricas, biliares y pancreáticas reduciendo el volumen de líquido en la luz intestinal que debe ser absorbido. Las reacciones adversas asociadas a su uso incluyen calambres, náuseas, dispepsia, somnolencia, fatiga, cansancio, mareos, dolor de cabeza y sequedad de boca. Las dosis recomendadas en niños con SIC se estiman en 0.4-0.8 mg/kg/día, hasta un máximo de 8 mg/día. En Perú, cuenta con 37 registros sanitarios vigentes y dos registros con vigencia prorrogada provisional, como denominación comercial y genérica, en dosis de 2 mg, y en forma de tabletas, tabletas masticables y cápsulas. El precio mínimo en establecimientos farmacéuticos privados asciende a S/. 0.07 y S/. 0.20 en establecimientos de salud públicos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de loperamida en pacientes pediátricos con falla intestinal asociada a síndrome de intestino corto. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, The Cochrane Library y LILACS hasta el 29 de agosto de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. La calidad metodológica se valoró usando la herramienta de la Colaboración Cochrane para estudios aleatorizados y Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados. RESULTADOS: Se identificó cinco estudios y cinco GPC. No se identificaron estudios en población pediátrica, por lo que se consideró como evidencia indirecta a estudios desarrollados en población adulta. No se identificaron ETS, ni evaluaciones económicas realizadas en países de América Latina. Reducción del débito del estoma: Todos los estudios reportaron una disminución del débito del estoma durante el tratamiento con loperamida, comparado con placebo o no uso de antidiarreicos. Comparado con placebo, Kristensen & Qvist observaron una reducción de 16.5% (p<0.02), Tytgat reportó una disminución desde un volumen inicial de 660 gr. hasta un volumen final de 500 gr. (p<0.001) y el estudio de King reportó una disminución desde 633 + 253 gr. hasta 464 + 116 gr. (p<0.02). Comparado con el no uso de antidiarreicos, el estudio de Stevens reportó una reducción del 45% (p<0.0001), mientras que el estudio de Rodrigues observó una reducción desde un volumen inicial de 923 + 213 gr. hasta un volumen final de 847 + 167 gr. Finalmente, un estudio no reportó diferencias estadísticamente significativas entre codeína y loperamida (524 + 200 gr. vs. 464 + 116 gr, respectivamente). Eventos adversos: Tres estudios reportaron ningún evento adverso durante la terapia con loperamida. Un estudio reportó vómitos al cuarto día de administración de loperamida en un paciente, mientras que un estudio reportó dolor durante la apertura de la ileostomía por incremento de la consistencia de las heces en un paciente. Sobrecrecimiento bacteriano: Ningún estudio incluido reportó información sobre este desenlace. Recomendaciones en GPC: Dos GPC de ESPEN recomiendan el uso de loperamida. En la GPC sobre nutrición parenteral del 2009, se considera a loperamida como uso de primera línea, mientras que en la GPC del 2016 sobre el manejo de falla intestinal aguda se incluye el uso de loperamida y codeína fosfato. La GPC de Cleveland Clinic para el manejo de pacientes con síndrome de intestino corto recomienda el uso de antidiarreicos incluyendo a loperamida sin una preferencia explícita. La GPC de la BSC sobre manejo de pacientes con intestino corto incluye a loperamida para el tratamiento de la diarrea, pudiendo emplearse ocasionalmente codeína fosfato. Evaluación de la calidad metodológica: Todos los ensayos clínicos aleatorizados tuvieron riesgo de sesgo alto en al menos una dimensión evaluada. El único estudio no aleatorizado incluido obtuvo una calificación de cinco estrellas sobre un máximo de nueve posibles en la escala de Newcastle-Ottawa. El nivel de confianza de la evidencia mediante la metodología GRADE, fue consideró muy bajo para los desenlaces de debito del estoma y eventos adversos, por tratarse de evidencia indirecta y con alto riesgo de sesgo. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia sobre la eficacia y seguridad de loperamida en pacientes pediátricos con falla intestinal por síndrome de intestino corto. La evidencia procedente de cinco estudios en adultos muestra que loperamida redujo significativamente el débito del estoma cuando se comparó con placebo o el no uso de antidiarreicos. Sin embargo, no se hallaron diferencias cuando se empleó como referencia un comparador activo como codeína. Los eventos adversos asociados a loperamida fueron leves y relativamente poco frecuentes, con tres estudios que reportaron ningún evento adverso durante el periodo de observación. No se encontró evidencia que evalúe el sobrecrecimiento bacteriano. Los estudios incluidos tuvieron alto riesgo de sesgo e importantes limitaciones metodológicas, destacando un seguimiento corto (entre 1 y 7 días), y un reducido número de participantes (entre 6 y 22). El nivel de confianza de la evidencia fue considerado muy bajo. Las cinco GPC incluidas en el presente informe coinciden en recomendar el uso de loperamida, al igual que otros medicamentos antidiarreicos, para reducir la motilidad y pérdidas intestinales en pacientes con falla intestinal por síndrome de intestino corto.

Impacto de la educación alimentaria nutricional en la prevención de la anemia ferropénica en niños menores de 5 años / Impact of nutritional food education on the prevention of iron deficiency anemia in children under 5 years old

INTRODUCCIÓN: La anemia es una condición en la cual el número de eritrocitos es insuficiente, condicionando así la capacidad para transportar oxígeno a cada parte del cuerpo. Esta afecta principalmente a niños menores de 5 años, gestantes y mujeres en edad fértil. Al 2011, a nivel mundial se documentó una prevalencia promedio del 43% en niños menores de 5 años. Las prevalencias varían significativamente al comparar una región de alto ingreso con una región de bajo ingreso como Asia del Sur y África central occidental. Existen diversos tipos de anemia, siendo la anemia por deficiencia de hierro la más frecuente. A nivel mundial, se ha evidenciado que 50% de la prevalencia de anemia es atribuible a la deficiencia de hierro. En niños, los factores condicionantes para presentar esta condición incluyen el bajo peso al nacer, la prematuridad, la exposición al plomo, el bajo consumo de alimentos ricos en hierro y/o fortificados con hierro. El diagnóstico de anemia se realiza a partir de la medición de la hemoglobina. En niños menores de 59 meses, se diagnóstica dicha condición cuando el valor se encuentra por debajo de 11g/dl. Se sabe que la concentración de hemoglobina por sí sola no puede detectar muchos casos de deficiencia de hierro, pues la vida útil de los glóbulos rojos refleja el contenido de hierro de la médula ósea de hasta 120 días atrás. Razón por la cual es necesario realizar pruebas adicionales que permitan evaluar la depleción de los depósitos de hierro; a través de la medición de la ferritina sérica, transferrina, hierro sérico. El hierro es un nutriente esencial para el funcionamiento del cuerpo humano, ya que participa de diversos procesos como el transporte de oxígeno, síntesis de ADN, entre otros. Por lo que, su carencia puede afectar el desarrollo cognitivo, motor, emocional y neurofisiológico de los niños a corto y largo plazo. Un estudio realizado en Perú demostró que el costo per cápita por la pérdida cognitiva asociada a la anemia es de s/. 44,38, lo que equivale al 0,33% del PBI per cápita (8). En ese sentido, varios países han desplegado numerosos esfuerzos para disminuir la prevalencia de esta condición. OBJETIVOS: Objetivo general: Determinar el impacto de la educación alimentaria nutricional en la prevención de la anemia en niños menores de 5 años. Objetivos específicos: Realizar una búsqueda sistemática de la evidencia en diversas bases electrónicas considerando los criterios de elegibilidad. Sintetizar los hallazgos a partir de los estudios seleccionados. METODOLOGÍA: La presente revisión ha seguido la guía para reportar revisiones sistemáticas de "Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis" (PRISMA) y ha sido elaborada en el marco de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica nacional para el manejo de anemia por deficiencia de hierro. RESULTADOS: 278 registros fueron identificados para realizar la lectura de títulos y resúmenes, de estos 14 fueron seleccionados para la revisión a texto completo. 11 registros fueron excluidos, cuatros se encontraban duplicados, dos de ellos eran resúmenes de congresos, cuatro no cumplían los criterios de elegibilidad; ya sea porque no consideraron a la población o desenlaces de interés. Finalmente, tres estudios fueron seleccionados. CONCLUSIONES: Se identificaron tres artículos científicos, un ensayo comunitario en población de niños eutróficos y dos estudios controlados aleatorizados en población de niños con desnutrición considerando indicadores antropométricos y puntos de corte distintos. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre la ferritina sérica, Ahmad et al (2020) reportaron una reducción de la ferritina sérica al terminar la intervención; mientras que Kapur et al (2003), reportaron un aumento. Cabe mencionar que en el estudio de Ahmad se consideró una población de niños con desnutrición. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre la prevalencia de anemia, Inayati et al (2012), reportaron una reducción significativa. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre los conocimientos, actitudes e ingesta diaria de hierro, Kapur et al (2003) reportaron un incremento significativo para estos desenlaces.

Uso de la fórmula extensamente hidrolizada de proteína con 30% o más de triglicéridos de cadena media en el manejo nutricional de niños menores de cinco años, con cirrosis hepática colestásica, candidatos a trasplante hepático y postrasplantados hasta los seis meses / Use of extensively hydrolyzed protein formula with 30% or more of medium chain triglycerides in the nutritional management of children under five years of age, with cholestatic liver cirrhosis, liver transplant candidates and post-transplant patients up to six months

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la fórmula extensamente hidrolizada de proteína con 30 % o más de triglicéridos de cadena media (TCM), en comparación con la mejor terapia de soporte nutricional, para preservar y/o mejorar el estado nutricional de niños menores de cinco años, con cirrosis hepática, con colestasis y candidatos a trasplante y postrasplantados hasta los seis meses. La cirrosis hepática es una condición producida por daño hepático crónico que conduce a falla hepática y reemplazo del parénquima hepático por tejido cicatricial. En recién nacidos, se describe una incidencia de aproximadamente 0.8 casos por cada 10,000 y en el Perú no se dispone de estudios epidemiológicos sobre esta patología. El trasplante hepático incrementa la sobrevida y calidad de vida de los pacientes pediátricos con enfermedad hepática crónica. La colestasis, una condición que suele presentarse en estos pacientes, limita la absorción de grasas a nivel intestinal; por tal

Lumacaftor/Ivacaftor para o tratamento de pacientes com fibrose cística homozigótica para a mutação F508del / Lumacaftor / Ivacaftor for or treatment of patients with homozygous cystic fibrose for a mutation F508del

CONTEXTO: A fibrose cística (FC) é uma doença de herança autossômica recessiva que se manifesta principalmente na infância, sendo considerada uma das doenças genéticas letais mais comuns na população caucasiana, com prevalência de 1/3.000 nascidos vivos. No Brasil, a incidência ainda não foi estabelecida, contudo sugere-se uma incidência variável em torno de 1:7.000. A FC é causada por uma mutação no gene CFTR. O funcionamento deficiente ou ausente do CFTR ocasiona maior fluxo de sódio e água para dentro das células e consequente desidratação e aumento da viscosidade das secreções mucosas, favorecendo a obstrução das vias respiratórias, ductos intrapancreáticos, ductos seminíferos e vias biliares. O sintoma respiratório mais frequente é a tosse persistente, inicialmente seca e aos poucos produtiva, com expectoração de escarro mucoso ou francamente purulento. As exacerbações da doença pulmonar caracterizam-se pelo aumento da frequência ou intensidade da tosse, presença de taquipneia, dispneia, mal estar, anorexia, febre e perda de peso. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, os medicamentos disponíveis no SUS são as enzimas pancreáticas, a alfadornase e a tobramicina. TECNOLOGIA: Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi®). PERGUNTA: Lumacaftor/ivacaftor (Orkambi®) é eficaz, seguro e econômico no tratamento de pacientes de idade ≥ 6 anos com FC e homozigotos para a mutação F508del quando comparado ao tratamento vigente? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Busca sistemática na literatura identificou seis estudos relevantes, sendo ensaios clínicos considerados como de moderada qualidade de evidência. Os desfechos avaliados foram variação na concentração de cloreto no suor; variação absoluta no índice de massa corporal (IMC); função pulmonar (ppFEV1); eventos adversos e Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ). Lumacaftor/ivacaftor comparado a placebo apresentou melhora significativa na concentração de cloreto de sódio no suor em relação a linha de base (-24,8 mmol/L [IC 95%: -29,1 a -20,5]; p < 0,0001)4 . Foi evidenciado aumento no IMC em relação à linha de base em ambos os grupos (lumacaftor/ivacaftor versus placebo) até a semana 24 de tratamento, porém a diferença entre os tratamentos não foi significativa: 0,1 (IC 95%: -0,1 a 0,3); p = 0,25225. Para ppFEV1, o grupo lumacaftor/ivacaftor uma vez ao dia apresentou melhora significativa (diferença em comparação com o grupo placebo: +5,6%, p = 0,013)1 . No estudo de Wainwright et al (2015) a diferença entre lumacaftor/ivacaftor versus placebo em relação à mudança relativa média para este desfecho foi considerada significativa e variou de 4,3 a 6,7% (P < 0,001). Houve uma redução de 42% na taxa anual de declínio da função pulmonar (grupo lumacaftor/ivacaftor redução de -1,33% pontos percentuais de ppVEF1 ao ano [IC 95%: -1,80 a -0,85] e grupo placebo redução de -2,29% pontos percentuais de ppVEF1 ao ano [IC 95%: -2,56 a -2,03]; p < 0.001). Lumacaftor/ivacaftor apresentou menor taxa de eventos adversos quando comparado ao placebo (17,3 a 22,8% versus 28,6%) e razão de taxa de exacerbação pulmonar que variou de 0,57 a 0,72 (p < 0,001 a p = 0,05). A qualidade da evidência dos desfechos avaliados seguiu a metodologia GRADE, sendo considerada moderada devido ao risco de viés. A adição de lumacaftor/ivacaftor foi associada a um aumento nos anos de vida. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Para a análise de custo-efetividade de lumacaftor/ivacaftor versus tratamento padrão utilizou-se um modelo de microssimulação. Como resultado, o demandante encontrou uma razão de custo efetividade incremental (RCEI) de R$ 2.258.270/QALY. Nas análises de sensibilidade para diferentes cenários em termos de desfechos e custos, o lumacaftor/ivacaftor tem probabilidade maior que 50% de ter uma boa relação custo-benefício em limites de disposição a pagar acima de aproximadamente R$ 2.233.000,00. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental (IO) acumulado em 5 anos foi de R$ 1.609.445.240. Para avaliar a variabilidade em outros cenários, foram avaliados dois outros cenários de disseminação tecnológica, tanto com a variação no valor inicial quanto com a velocidade da disseminação tecnológica tendo como resultado um IO incremental em 5 anos de R$ 2.551.884.271,00 (cenário otimista ­ velocidade de disseminação muito rápida) e R$ 917.952.683,00 (cenário pessimista ­ velocidade de disseminação lenta). Foram consideradas como limitações a incerteza de como ocorrerá a substituição terapêutica no sistema e a velocidade dessa substituição, além do fato de que a análise de sensibilidade se restringiu à velocidade de disseminação tecnológica. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Os ensaios clínicos analisados mostram que a perspectiva para o tratamento dessa população de pacientes é o advento de uma nova geração de moduladores de CFTR, moduladores "next generation", a serem combinados em esquemas triplete. Nesse tipo de esquema, três moduladores de CFTR seriam utilizados em combinação, sendo que a hipótese de que resultariam em maior eficácia no tratamento da doença tem sido testada. DISCUSSÃO: A evidência disponível sobre eficácia e segurança do lumacaftor/Ivacaftor para o tratamento de pacientes com fibrose cística homozigótica para a mutação F508del é baseada em estudos clínicos randomizados com moderada qualidade da evidência. Não há dados em relação à melhora de sobrevida ou taxa de hospitalizações. Mesmo os dados de qualidade de vida são muito escassos, e o que foi apresentado foi considerado pouco relevante. Os desfechos analisados pelos estudos são desfechos principais e intermediários. Lumacaftor/Ivacaftor tem sido associado a melhorias modestas nos níveis de cloreto no suor, na função pulmonar e na prevenção significativa de exacerbações respiratórias. A análise de custo-efetividade (ACE) realizada foi adequada e criteriosamente desenvolvida, utilizando o modelo de microssimulação, com adequadas análises de sensibilidade univariada e probabilística. A RCEI apresentada foi, entretanto, extremamente alta, de R$ 2.258.270/QALY. A tecnologia apresentaria 50% de probabilidade de ser considerada custoefetiva apenas em um cenário de limiar de disposição a pagar de R$ 2.233.000,00. O impacto orçamentário incremental acumulado em 5 anos foi de R$ 1.609.445.240,00. Para avaliar a variabilidade em outros cenários, foram avaliados dois outros cenários de disseminação tecnológica, tanto com a variação no valor inicial quanto com a velocidade da disseminação tecnológica, tendo como resultado um impacto orçamentário incremental em 5 anos de R$ 2.551.884.271,00 (cenário otimista) e R$ 917.952.683,00 (cenário pessimista). Foram consideradas como limitações a incerteza sobre como ocorrerá a substituição terapêutica no sistema e a velocidade dessa substituição, e a realização de uma análise de sensibilidade restrita apenas à velocidade de disseminação tecnológica. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do plenário consideraram as seguintes questões: avaliação de resultados intermediários; pouco tempo de seguimento, gerando incertezas sobre a manutenção do efeito em longo prazo; ausência de critérios de interrupção do medicamento; custo elevado, acarretando uma razão de custo-efetividade extremamente alta; e a necessidade de um exame de genotipagem específico. Diante do exposto, no dia 09 de julho de 2020, em sua 88ª reunião de plenário, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a não incorporação do lumacaftor/ivacaftor para tratamento da fibrose cística em pacientes com idade ≥ 6 anos que são homozigotos para a mutação F508del no gene CFTR. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da CONITEC, foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 37/2020 entre os dias 12/08/2020 e 31/08/2020. Foram recebidas 12.304 contribuições, sendo 388 contribuições de cunho técnico-científico e 11.916 contribuições de experiência pessoal ou opinião, destas 94,79% discordavam da recomendação preliminar da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL: O plenário da Conitec ponderou a respeito dos resultados modestos de eficácia do lumacaftor/ivacaftor, assim como da razão de custo-efetividade incremental e do impacto orçamentário que foram considerados elevados. Sendo assim, os membros da CONITEC presentes na 92ª reunião ordinária, no dia 05/11/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do Lumacaftor/Ivacaftor para o tratamento da fibrose cística em pacientes com idade ≥ 6 anos que são homozigotos para a mutação F508del no gene CFTR. Foi assinado o registro de deliberação nº 575/2020. DECISÃO: Não incorporar o Lumacaftor/Ivacaftor para tratamento de fibrose cística (FC) em pacientes com 6 anos de idade ou mais e que são homozigotos para a mutação F508del no gene regulador de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 61, publicada no Diário Oficial da União nº 231, seção 1, página 124, em 03 de dezembro de 2020.

Eficacia y seguridad de óxido nítrico en pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar severa para uso perioperatorio de cirugía cardiovascular / Efficacy and safety of nitric oxide in pediatric patients with severe pulmonary hypertension for perioperative use of cardiovascular surgery

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de óxido nítrico inhalado, para el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar severa en estadio perioperatorio y postoperatorio de cirugía cardiovascular. La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad con un pobre pronóstico en la población pediátrica con una incidencia de 3 a 20 casos por millón de niños por año según datos internacionales. No se cuenta con datos peruanos sobre su incidencia o prevalencia. En muchos casos pediátricos, existe una anomalía congénita cardiovascular de fondo que conlleva a presentar HP. Durante el periodo perioperatorio (antes, durante y después de la cirugía) para la reparación quirúrgica de estas anomalías cardiovasculares existe el riesgo de presentar una crisis hipertensiva pulmonar que según algunos estudios tiene un riesgo de mortalidad de aproximadamente de 20 por ciento. La HP se caracteriza por presentar una elevada presión a nivel de los vasos pulmonares que conlleva a cambios estructurales que obstruyen y dificultan que la sangre bombeada del corazón -específicamente desde el ventrículo derecho-a los pulmones llegue en su totalidad. Esto a su vez desencadena en una falla cardiaca derecha que repercute luego en una falla cardiaca izquierda para finalmente presentarse una falla cardiaca terminal que en la mayoría de casos solo podrá ser resuelta con un trasplante de corazón. No existe un consenso universal sobre la definición de severidad de la HP. Sin embargo, en muchos casos se evalúa tal severidad de acuerdo a una adaptación de la clasificación de falla cardiaca según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Utilizando esta herramienta, se dice que a mayor severidad de HP el paciente presenta mayores signos y síntomas de falla cardiaca y mayor limitación para realizar actividades cotidianas. El manejo convencional de la HP incluye el uso de oxígeno, diuréticos, agentes inotrópicos como la digoxina para el manejo de falla cardiaca derecha, el uso de sedantes, relajantes musculares y el uso de anticoagulantes como warfarina en casos muy específicos. METODOLOGÍA: Para responder la pregunta PICO de investigación (Tabla 6) se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática abierta en las bases de datos MEDLINE vía PubMed, Cochrane Database (ambas estrategias de búsqueda en el Material Suplementario) y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías sanitarias en las páginas web de: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC),Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Agency for Health Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (G-I-N), New Zeland Guidelines Group (NZGG), Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (RedETSA), y Base Regional de Informes de Evaluaciones de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Por último, se revisaron las sociedades especializadas en hipertensión pulmonar como la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA), la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS). RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible de acuerdo al tipo de publicación encontrada. CONCLUSIONES: El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia científica disponible hasta marzo del 2020 en relación a la eficacia y seguridad del uso de óxido nítrico inhalado en paciente menor de 14 años con hipertensión pulmonar severa durante el periodo perioperatorio de una cirugía cardiovascular. La hipertensión pulmonar es una enfermedad a nivel de los vasos pulmonares de pobre pronóstico. Esta enfermedad puede presentarse como una complicación durante el periodo perioperatorio una crisis aguda de hipertensión pulmonar que de no ser tratada conlleva a un alto riesgo de mortalidad (20 %) y al probable uso de una tecnología invasiva, riesgosa y costosa como el ECMO. El óxido nítrico administrado por vía inhalatoria a una dosis máxima diaria de 20 ppm produce la activación de la guanilato ciclasa que produce una reacción en cadena para finalmente relajar los músculos de los vasos pulmonares (vasodilatación) y disminuir de esta manera la hipertensión pulmonar. La evidencia proveniente de dos GPC y un ECA sugiere, de manera conjunta, que el uso de iNO durante el periodo perioperatorio de una cirugía cardiovascular puede ser de beneficio clínico para el paciente tanto para disminuir el riesgo como para tratar la crisis hipertensiva pulmonar, una complicación severa y de alta mortalidad de la hipertensión pulmonar. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de óxido nítrico inhalatorio por vía endotraqueal para el manejo de los pacientes menores de 14 años que presentan hipertensión pulmonar severa durante el periodo postoperatorio de una cirugía cardiovascular, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación y está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.